1岁高热患儿就诊后返家猝死，医院赔偿35万！观察不力，医生和家属谁之错？
导读
在养育生命的道路上，不仅需要医院的努力，也需要家长尝试对婴幼儿病症的重、轻进行了解和判断，以减少遗憾的再次发生。
来源：医脉通
作者：奔走的急诊老刘
本周的案例是一个悲伤的故事。
一个孩子的离世，带给年轻的父母无尽的悲伤，带给医院大额的赔偿，最终给医护留下什么呢？值得所有脉友们深思。
判决书很长，不过鉴定机构是老刘比较欣赏的一家，个人感觉鉴定意见也算比较中肯，虽然法官高限判决，大大拉高了赔偿金额，但还是尽量还原了诊疗过程，希望大家细细读、细细品。
案件回顾
患儿男性，1岁，因高热、呕吐、腹泻症状到北京西城某三甲医院（以下简称“医方”）就诊，当日下午16时左右，血白细胞升高WBC 16.8×109/L，CRP 20mg/L。临床诊断：急性感染、咽炎、腹泻病，给予注射用厄他培南、氯化钠注射液、小儿电解质补给注射液静点。
家属称，患儿于晚22时30分左右开始输液，半夜0时结束输液。期间，患儿口服退烧药，但体温均未降至正常范围，持续在38.5℃以上。
因担心发生惊厥，询问护士有无其他退热方法，医方告知只能服用退烧药，护士另告知患儿已脱水，回家每4小时服用一次退烧药。因不能留观和住院，输液结束后家属带患儿回家。
凌晨，患方发现患儿发生抽搐、呼之不应，遂带其到就近的医院治疗，该院为患儿做输液、灌肠处理，后患儿体温降至37.7℃，随后立即用救护车转院至当地上级医院治疗。
该院病情记录：
腹泻1天、伴发热，抽搐2小时，昨日排稀便10余次，尿量不详；
查体：昏迷、意识不清、针刺无反应，牙关紧闭，双侧瞳孔等大等圆，呼吸急促、可见三凹征，双肺呼吸音粗，心率快，腹软，末梢凉；
给予甘露醇注射液静滴等处理后再次转入医方住院治疗。
医方给予抗感染，甘露醇静点，利尿，气管插管辅助呼吸，留置胃管等治疗，患儿病情持续无好转且危重，治疗一周后经家属同意后拔除气管插管、死亡。
患儿死亡当日，经家属同意，由医方委托北京市尸检中心对患儿死亡原因进行探查；2018年2月7日该中心出具《尸体解剖报告》指出：
病理诊断：1.支气管肺炎，伴广泛肺实变；2.化脓性脑膜炎；3.脑水肿、蛛网膜下腔、延髓及脑干出血，结合临床，不除外休克改变；4.休克相关性损伤：小灶状心肌细胞变性、心脏分枝血管血栓、肺出血、脑出血等；5.肠系膜淋巴结反应性增生；6.全身多脏器淤血（肝、肺等）。
结论：患儿因呼吸道感染引起支气管肺炎，继发化脓性脑膜炎，全身败血症导致多脏器血栓形成及脑出血，其中脑干出血压迫呼吸中枢及循环中枢，可能是导致患儿死亡的直接原因。
讨论：1.患儿持续高热，伴有惊厥及昏迷，形态学显示有支气管肺炎，继发化脓性脑膜炎，因进一步破坏血脑屏障而导致脑炎、伴脑出血，提示病毒感染后继发严重的细菌性感染及炎症反应，可能导致败血症，继发出血，最终因呼吸循环功能衰竭死亡。2.尽管形态学上未找到确切的微血栓，但多器官出血提示DIC的可能性。
导致DIC的原因有很多，结合本例，不除外感染引起败血症所致，具体需结合临床分析。
鉴定意见
法院委托司法鉴定机构对本案进行鉴定，鉴定意见书指出：
一、医方在对患儿的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：
1.病历书写不规范：
（1）门诊病历字迹潦草，难以辨识；（2）手写病历的修改未按规范进行修改，直接进行涂改。
2.对患者查体不仔细：
患儿首次到医方就诊时，医生发现血常规中白细胞总数比较高，且以中性粒细胞为主，诊断急性感染并给予抗感染治疗，该处置合理。但患儿首次就诊时医生未给予详细查体，包括基础生命体征情况，在病历中未见记录，因此视为医方对患儿查体不仔细。
3.检查记录和告知记录不全：
在病历中未见有输液过程中巡视病人以及离院前医生对病人的检查记录，对病人的病情重视不足，观察不仔细。另外，医方是否告知过家属该如何观察患者的病情，该注重患儿哪些变化，在病历中未见显示。
（1）患儿首次在医方就诊后等待输液和输液过程中以及离开医院后的一段时间，病情发生了变化，但未能及时观察到，以致未能得到及时的救治。
这里的病情观察，包括等候输液时家长的病情观察，输液过程中是否有医生巡视，输液完成后离开医院前是否有医生最后一次观察和检查病人，以及病人离开医院后家长是否了解如何观察病情的变化。所有环节均被忽略导致患儿病情急剧进展而未被及时发现。
在病历中未见有输液过程中巡视病人以及离院前医生对病人的检查记录，对病人的病情重视不足，观察不仔细。另外，医方是否告知过家属该如何观察患者病情，该注重患儿哪些变化，在病历中未见显示。
（2）患儿是于次日凌晨出现反复抽搐和昏迷，在此前的一段时间里应有精神差、嗜睡的临床表现，家长未能及时发现或完全未意识到疾病的严重性，未能及时就医，直至抽搐发生，再辗转当地两家医院（当时已经发生脑疝—瞳孔散大），到医方时已经生命垂危，一定程度上延误了患儿的治疗。
在这里医生是否告知过家属该如何观察患儿的病情尤为重要，家属并非专业人士，对患儿的观察可能仅关注体温的变化，但患儿的精神状态更能反映病情变化，比如嗜睡，体温并不是感染控制的唯一标志。
（3）在医方NICU中主要抢救的是脑水肿和脑疝，而最终危及生命的疾病也是中枢神经系统感染—脑水肿—脑疝而不是支气管肺炎，并且患儿当时的症状主要是以发热、呕吐、腹泻等症状就诊，呼吸道感染症状并不典型，且入住医院时已经生命垂危，应以抢救生命为主，而支气管肺炎是在尸检的过程中发现的，并不能以尸检的结果倒推回去。
二、医方上述医疗过错行为中的第1项与被患儿的损害后果之间不存在因果关系，医方上述医疗过错行为中的第2项、第3项与被患儿的损害后果之间存在一定因果关系。建议医方占轻微原因。
需说明的是，患儿发热1天就出现脑疝症状，是病情进展极快的危重症，婴儿脑疝的死亡率高，即使第一时间发现也未必能改变预后。
任何疾病都有一个发生和发展的过程，首诊医生在接诊时，疾病发生尚未完全暴露时很难预测所有病的预后。即使在医院留观，也是需要医生和家长一起观察病情的变化，如果回到家里需要家长仔细观察病情变化，病情严重程度的标志不仅仅是体温的高低，更应关注患儿的精神状态。该病例为门诊就诊的病人，家属对患儿的观察尤为重要，但医方应指导家属观察病情，且对于发烧、腹泻患儿，经治疗后应至少监测患儿体温情况及腹泻情况，因此综合分析建议医方占轻微原因。
诉讼中，患方对上述鉴定结论提出异议，申请鉴定人出庭，并针对：认定诊疗行为过错的依据、认定查体不仔细的具体指向、如何对字迹潦草的病历进行辨识、门诊诊断是否正确、患儿治疗与门诊病历记载的处置方式是否一致、后期住院是否对患儿进行抗病毒治疗等内容提出质询问题。
司法鉴定所指派鉴定人出庭，就上述问题进行回答，表示：“医方的诊疗行为过错在于查体不仔细、门诊检查不到位，门诊病历未见在输液过程中有巡视记录，对病情重视不足；查体不仔细是指门诊病历中未见对患儿生命体征的记录，如血压、脉搏、呼吸等；对字迹潦草的病历辨识采取全文通读、上下联系、询问相关专家并结合法院有关确定笔迹内容的函件予以明确；医方临床诊断内容正确，认为护士是遵照处方记载医嘱内容执行，对患儿处置得当；患儿在后续住院期间医方进行了抗病毒治疗。”
法院最终对鉴定意见予以采信，并结合鉴定结论确定医方对给患儿及家属造成的合理损失承担20%的赔偿责任（轻微责任0%~20%）。最终判决医方赔偿患方医疗费6714.55元、护理费457.20元、误工费2743.20元、丧葬费10 616.80元、死亡赔偿金295 396元、精神损害抚慰金30 000元、尸检费4000元、鉴定费3000元，以上共计352 927.75元。
法官在判决书上写了这样一段话：
我们深知孕育、抚养生命的不易，更能够对失去生命的痛苦感同深受，但对任何疾病的认识、判断均有过程，都需要依靠临床表现、辅助检查、既有知识和既往经验循证确定，尚无法做到症状与病症一一对应。因此，在养育生命的道路上，不仅需要医院的努力，也需要家长尝试对婴幼儿病症的重（急）、轻（缓）进行了解和判断，以减少遗憾的再次发生。
门诊患者的诊疗风险如何防控？
读硕士时候认识的一个兄弟在某区医院心内科上班，称出门诊最多一次看了80多个病人。
“三五分钟一个患者如何能准确评估？能保证患者不会一出院门就over吗？”
“怎么能保证，可也没办法。”
儿科是公认的高风险科室，患儿常无法表达，且病情变化迅速，家属要求高。在医患矛盾不断升级、伤医害医频发的背景下，儿科医生越来越少，很多医院被迫关闭了儿科急诊、儿科病房。即使是在北京这种一线大城市，想要看个儿科急诊也是相当难的。
老刘最近发现，即使是北京最大最权威的军队医院，都将儿科急诊直接搬进了发热门诊，基本上不接收非发热急诊儿科患者就诊。而有些医院，即使有儿科急诊，却没有能力处理危重患儿。于是，要想看儿科急诊只能选择数量不多的那几家医院。
本案中的医方是有能力收治各种儿童疾病的医院，权威性不容置疑，但同时存在的问题就是，人满为患，一床难求。
在这种背景下，门诊就诊、输液的患者是否能得到医生的密切观察，答案当然是否定的。鉴定人在对此部分的要求是明确的：输液过程中有医生巡视；输液完成后离开医院前医生最后一次观察和检查病人；医生告知家长病人离开医院后如何观察病情的变化。
但在真实世界中，这种要求几乎是无法做到的。
很多医院取消了门诊输液，需要输液的患者要不收入院住院治疗，要不到急诊留观，如今想这一规定还是很有道理的。需要输液的患者想必病情比较严重，输液治疗期间需要密切观察，而门诊医生是无法做到这一点的：病房和急诊留观区都是有医生值守巡视的，可以密切观察，有时间与患者家属沟通、告知。
没床收治的患者如何安置？
方便的门诊输液是否应该保留？
如何保护儿科医生的权益？
如何在门诊短暂就诊时间内准确评估病情？
为了保证诊疗安全而减少就诊量，将大量患者拒之门外是否可行？
这些，也许都是没有完美答案的问题。
顾问律师：
向海曼，北京权知律师事务所（原北京仁创律师事务所）律师，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
本期案例来自于北京法院审判信息网
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